Основные сведения
Что нужно знать каждому потребителю медицинских услуг
об обязательном медицинском страховании на территории Пензенской области.
На 2012 год Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Пензенской области (далее Территориальная программа), составляющей частью которой является территориальная программа ОМС(далее Программа ОМС), утверждена постановлением Правительства Пензенской области от 14.12.2011 № 904-пП.
В рамках Территориальной программы за счет бюджетных ассигнований бюджета Пензенской области осуществляется финансовое обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощи незастрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования);
По программе ОМС оказывается медицинская помощь при следующих заболеваниях: инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита); новообразованиях; болезнях эндокринной системы; расстройствах питания и нарушениях обмена веществ; болезнях нервной системы; болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм; болезнях глаза и его придаточного аппарата; болезнях уха и сосцевидного отростка; болезнях системы кровообращения; болезнях органов дыхания; болезнях органов пищеварения; болезнях мочеполовой системы; болезнях кожи и подкожной клетчатки; болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмах, отравлениях и некоторых других последствиях внешних причин; врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях, хромосомных нарушениях; беременности, родах, в послеродовом периоде, при абортах, отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде.
В 2012 году в программу ОМС включено также:
- предоставление ветеранам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий на территории Российской Федерации и территорий других государств, ветеранам военной службы, ветеранам труда внеочередной бесплатной медицинской помощи (в т.ч. ежегодного бесплатного диспансерного обследования) в рамках Программы ОМС в медицинских организациях и учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования;
- предоставление гражданам Российской Федерации, оказавшимся в зоне влияния неблагоприятных факторов, возникших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, либо принимавшим участие в ликвидации последствий этой катастрофы, бесплатной медицинской помощи (в стационаре и амбулаторно) и обязательного специального медицинского наблюдения (диспансеризации) в рамках Программы ОМС;
- медицинская реабилитация инвалидов в рамках Программы ОМС в условиях медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования;
- одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права нахождения с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка (при совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний) стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включает расходы на предоставление спального места и питания одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя;
- в рамках Программы ОМС осуществляется лечение и обследование в организациях и учреждениях, работающих в системе ОМС, категории граждан, имеющих страховой медицинский полис, при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе;
- первичная доврачебная медицинская помощь, оказываемая фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерско-акушерских пунктов;
- за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется проведение заместительной почечной терапии методами гемодеализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации, гемосорбции и плазмафереза (в государственных учреждениях здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко», «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф.Филатова» и «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина»);
- первичная медико-санитарная помощь, оказываемая Центрами здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, созданными на функциональной основе государственных учреждений здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко», «ГКБ СМП им. Г.А.Захарьина», «Городская больница №3», «Кузнецкая городская детская больница», а также для обслуживания детского населения на базе «Пензенская областная детская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова» и «Городская детская поликлиника».
Для медицинских учреждений, в составе которых на функциональной основе созданы Центры здоровья, единицей объема первичной медико-санитарной помощи является посещение:
• впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования;
• граждан, обратившихся для динамического наблюдения, по рекомендации врача Центра здоровья.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с последующими изменениями) первичное обращение (первые обратившимся гражданам – один раз в отчетном году) включает:
- для взрослого населения: измерение роста и веса, тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей), ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса, экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови, комплексную детальную оценку функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный), проверку остроты зрения, рефрактометрию, тонометрию, исследование бинокулярного зрения, определение вида и степени аметропии, наличия астигматизма, диагностику кариеса зубов, болезней пародонта, некариозных поражений, болезней слизистой оболочки и регистрацию стоматологического статуса пациента, осмотр врача;
- для детского населения: измерение роста и веса, тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, определение глюкозы в крови, комплексную детальную оценку функций дыхательной системы, оценку состояния гигиены полости рта.
Программа ОМС дополнительно включает в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходы в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010
№326-ФЗ (с последующими изменениями) на содержание государственных медицинских организаций, участвующих в реализации Программы ОМС. Финансовое обеспечение данных дополнительных видов расходов осуществляется за счет платежей бюджета Пензенской области в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области:
- на дополнительное финансовое обеспечение реализации Программы ОМС в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
- на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
с 1 января 2012 года в рамках одноканального финансирования будет осуществляться:
- оказание скорой медицинской помощи в отделениях скорой медицинской помощи центральных районных больниц;
- оказание медицинской помощи на койках сестринского ухода;
- оказание социально-значимых видов медицинской помощи (психиатрия, наркология, фтизиатрия, венерология) в амбулаторных и стационарных условиях, а также в условиях дневных стационаров всех типов центральных районных больниц.
В 2012 году в рамках Программы ОМС проводятся диагностические исследования в следующих лечебно-профилактических учреждениях:
1. ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» (рентгеновские и ультразвуковые исследования, компьютерная томография органов и систем (с внутривенным усилением и без внутривенного усиления), ядерно-магнитная резонансная томография (с внутривенным усилением и без внутривенного усиления);
2. ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» (компьютерная томография органов и систем (без внутривенного усиления и с внутривенным усилением);
3. ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» (компьютерная томография органов и систем (без внутривенного усиления и с внутривенным усилением);
4. ГБУЗ «Пензенский областной госпиталь для ветеранов войн» (компьютерная томография органов и систем (без внутривенного усиления и с внутривенным усилением);
5. ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина» (ядерно-магнитная резонансная томография (с внутривенным усилением и без внутривенного усиления), компьютерная томография органов и систем (без внутривенного усиления и с внутривенным усилением);
6. МУЗ «Кузнецкая городская больница» (компьютерная томография органов и систем (без внутривенного усиления);
7. ГБУЗ «Каменская ЦРБ» (компьютерная томография органов и систем (без внутривенного усиления);
8. ГБУЗ «Нижнеломовская ЦРБ» (компьютерная томография органов и систем (без внутривенного усиления);
9. ФГБУ»Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Пенза) (компьютерная томография органов и систем (с внутривенным усилением и без внутривенного усиления), ядерно-магнитная резонансная томография(с внутривенным усилением и без внутривенного усиления), коронарография, панаортография, вентикулография сердца и ангиография общей сонной артерии.
10. ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем–Пенза» (ядерно-магнитная резонансная томография (с внутривенным усилением и без внутривенного усиления);
11. ООО «Добрый доктор» (ядерно-магнитная резонансная томография (с внутривенным усилением и без внутривенного усиления).
Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача
(с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей - инвалидов.
Определен перечень бесплатных лекарственных препаратов для обеспечения детей в возрасте от 0 до 3-х лет в период оказания амбулаторно-поликлинической помощи (посещение врача - педиатра участкового), включающий в себя 39 наименований лекарственных средств за счет средств бюджета Пензенской области, передаваемых в Территориальный фонд ОМС на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС.
Перечень бесплатных лекарственных препаратов для обеспечения детей в возрасте до 3-х лет
Лекарственное обеспечение осуществляется:
в амбулаторно-поликлинических учреждениях и поликлиниках, - за счет личных средств граждан, кроме категорий населения, подлежащих льготному лекарственному обеспечению;
в круглосуточных и дневных стационарах - за счет средств ОМС в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи), применяемых при реализации государственных гарантий;
при оказании всех видов скорой медицинской помощи – за счет средств бюджета Пензенской области, в т.ч. передаваемых в Территориальный фонд ОМС на оказание видов медицинской помощи, предоставляемых сверх Базовой программы ОМС.
Программой ОМС предусмотрено обеспечение в полном объеме стационарных больных одноразовыми шприцами и одноразовыми системами для внутривенного вливания жидкостей.
С 01.10.2011г. в 17 муниципальных учреждениях здравоохранения Пензенской области организовано 19 кабинетов неотложной медицинской помощи.
С 01.01.2012 года запланировано открытие дополнительно 28 кабинетов по оказанию неотложной медицинской помощи (с 19 до 47 в 34 медицинских организациях) относительно открытых с 01.10.2011 года.
Оказание неотложной медицинской помощи пациентам осуществляется в соответствии со стандартами оказания скорой и неотложной медицинской помощи при различных заболеваниях.
Кабинет неотложной медицинской помощи предназначен для оказания неотложной медицинской помощи населению на дому и в поликлинике при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.
На территории Пензенской области обязательное медицинское страхование осуществляют три страховые медицинские организации.
Основные обязанности страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами ТФОМС со СМО состоят в следующем:
выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи и защищать права застрахованных.
Страховая медицинская организация при проведении страхования обязана ознакомить застрахованного гражданина с территориальной программой ОМС, Реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Пензенской области, правами и обязанностями застрахованных граждан.
Страховой медицинский полис – это документ, гарантирующий предоставление медицинской помощи, как на территории Пензенской области, так и на всей территории Российской Федерации в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. Поэтому при обращении за медицинской помощью в поликлинику или больницу необходимо предъявлять свой страховой полис.
При возникновении конфликтной ситуации между застрахованным гражданином и медицинским учреждением (неоказание медицинской помощи, некачественное оказание медицинской помощи и т.д.) можно обратиться в страховую медицинскую организацию организацию, которая выдала страховой медицинский полис.
В случае если страховая медицинская организация недостаточно эффективно защищает интересы застрахованного гражданина, гражданин может обратиться в отдел контроля качества медицинских услуг Фонда по адресу: г. Пенза, ул. Крупской, д.3, телефон горячей линии 8-800-100-80-44.
