В целях контроля за объемами, сроками и условиями предоставления бесплатной медицинской помощи законодательством предусмотрена экспертная деятельность, включающая несколько этапов контроля. Так для установления соответствия медицинских услуг, предъявленных на оплату медицинской организацией, записям первичной медицинской и учетно-отчетной документации проводится медико-экономическая экспертиза в плановом и целевом порядке, а для оценки  соответствия проведенного лечения порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и сложившейся клинической практике, в том числе оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата с учетом особенностей конкретного пациента проводится экспертиза качества медицинской помощи.  В обязательном порядке экспертизы проводятся при рассмотрении обращений граждан на нарушения прав и законных интересов в сфере ОМС.

За 9 месяцев 2016 года  отделом медицинских экспертиз Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области 63 обращения застрахованных лиц, в том числе обращения, поступившие из:

- ФФОМС – 1 (1,6%);

- Прокуратуры Пензенской области – 12 (19%);

- Федерального органа по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора) – 2 (3,2%);

- Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пензенской области – 2 (3,2%);

- Территориального органа Росздравнадзора по Пензенской области – 8 (12,7%);

-  Министерства здравоохранения Пензенской области – 4 (6,3%);

- аппарата уполномоченного по правам человека Пензенской области 2 (3,2%);

 - ТФОМС Рязанской области – 1 (1,6%);

- обратились самостоятельно в ТФОМС – 31 (49,2%).

Всего по вышеуказанным обращениям врачами-экспертами проведена 71 экспертиза, из них экспертиз качества медицинской помощи - 49, медико-экономических экспертиз -  22.

По результатам проведенных экспертиз были выявлены нарушения, которые касались:

- взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь;

- приобретения пациентом лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре;

- невыполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания и стандартами медицинской помощи;

- нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении;

- невыполнения по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством;

- непредставления первичной медицинской документации;

- несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

 По результатам проведенных экспертиз к медицинским организациям применены финансовые санкции:

- уменьшение оплаты стоимости медицинской помощи -116 506,38руб.

- штраф – 72 039,82руб.

- возмещение денежных средств пациентам - 30 732,00руб.