КТО ТАКИЕ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ?

Для помощи пациентам в реализации их законных прав  в системе ОМС  был сформирован институт страховых представителей. Задача работы страховых представителей –  защищать права и обеспечить возможность застрахованным гражданам получать оперативную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по ОМС. Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

СТРАХОВОЙ  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 1 УРОВНЯ - специалист "горячей линии" Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области, обеспечивающий предоставление информации справочно-консультативного характера (типовые вопросы) по устным обращениям застрахованных лиц и перенаправление вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами в другие ведомства (организации). Приоритетное направление деятельности Единого контакт-центра в сфере ОМС  – обеспечение «обратной связи» с застрахованными гражданами Пензенской области. 

СТРАХОВОЙ  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 2  УРОВНЯ - специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования лиц. Деятельность страхового представителя 2 уровня осуществляется в страховой медицинской организации, в Пунктах защиты прав пациентов в соответствии с графиком работы, организованном на территории медицинской организации.

СТРАХОВОЙ  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 3  УРОВНЯ -  специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по соответствующей программе, деятельность которого направлена на рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи. Они имеют высшее профессиональное образование, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. В нашем регионе  по  состоянию на сентябрь 2021 года в территориальный реестр включены 138  врачей-экспертов.

 ЧЕМ  ПОМОЖЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ?

Страховые представители окажут содействие при Вашем обращении, если:

•  необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;
•  необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
•   имеются претензии к медицинской организации;
•  предлагают оплатить медицинские услуги по ОМС;
•  требуется организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи.

Страховые представители проинформируют Вас по телефону, смс, в мессенджерах или направят Вам письмо:

•   о необходимости прохождения диспансеризации, в том числе углубленной;
•   о необходимости прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости);
•   о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров;
•   о плановом посещении врача в рамках диспансерного наблюдения;
•   о предстоящем курсе лечения или диагностики (для онкобольных).

ГДЕ НАЙТИ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ?

К представителю страховой медицинской организации  можно обратиться через Контакт–Центр сферы ОМС Пензенской области по телефону «горячей линии» 8-800-100-80-44,  посредством бесплатной программы  Skype или  заказав обратный звонок на сайте Единого контакт-центра, а также через телефоны «прямой связи», установленные в поликлиниках города и области. Кроме того, страховые представители оказывают консультативную и практическую помощь застрахованным гражданам в Пунктах  защиты прав  пациентов.

ПРИМЕРЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

• На «горячую линию» Единого контакт центра в сфере ОМС Пензенской области обратился житель районного центра с проблемой: его супруге перед операцией необходимо было пройти ФГС, но в местной поликлинике отказали в проведении обследования. Страховой представитель вмешался в ситуацию, и пациентке было проведено необходимое диагностическое исследование.
• Жительница областного центра пожаловалась страховому представителю, что в поликлинике, ссылаясь на техническую неисправность, ей отказывают в выписке направления на диагностические исследования, которые женщине нужно пройти перед консультацией врача-онколога.   Страховой представитель оперативно связался с руководством поликлиники и уже на следующей день женщине было проведено необходимое обследование.

Если у Вас возникли подобные ситуации - обращайтесь к страховым представителям. Вам обязательно помогут!