Кто такой страховой представитель?

Это специалист страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение. В его обязанности входит сопровождение пациента на всех этапах оказания медпомощи, курирование хода лечения, при необходимости - оказание правовой поддержки.

Институт страховых представителей имеет трехуровневую систему:

1 уровень  -  это специалист "Горячей линии" Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области, обеспечивающий предоставление информации справочно-консультативного характера (типовые вопросы) в пределах своей компетенции по устным обращениям застрахованных лиц и перенаправление вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами в другие ведомства. Страховой представитель 1 уровня проводит выборочные опросы граждан по результатам пройденной диспансеризации, о доступности и качестве медицинской помощи.

2 уровень  - это специалист страховой медицинской организации, который осуществляет организацию работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС.  Страховой представитель осведомляет граждан о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, режиме их работы; порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса ОМС и т.д.

3 уровень - специалист-эксперт страховой медицинской организации,  в обязанности которого входит администрирование письменных обращений застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи. По результатам экспертного контроля определяется наличие или отсутствие факта нарушения прав застрахованного в части доступности, своевременности и качества оказания медицинской помощи. Кроме того, страховой представитель обеспечивает индивидуальное информирование и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

Когда следует обращаться к страховому представителю?

Страховые представители помогут при Вашем обращении в страховую компанию если:

- необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- необходимо содействие при возникших проблемах при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- имеются претензии к медицинской организации по оказанию медицинской помощи в рамках системы ОМС;

- требуется организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи;

- необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости;

- предлагают оплатить медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой по ОМС;

- не состоялась плановая госпитализация по выданному направлению

- не удалось пройти профилактические мероприятия, включающие профосмотр, диспансеризацию и диспансерное наблюдение.

Каким образом можно получить консультацию страхового представителя?

Достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру Единого Контакт-центра в сфере ОМС:  8-800-100-80-44 (звонок бесплатный) или обратиться к страховому представителю в Пунктах защиты прав пациентов в соответствии с графиком работы, организованном на территории медицинской организации, а также в офисах филиалов страховых компаний АО «МАКС-М» и ООО «Капитал МС».

Для удобства граждан и оперативного соединения со страховыми представителями  имеется возможность обращения в Единый Контакт-центр по телефонам «прямой связи», которые установлены во всех поликлиниках области. Специалисты не только проконсультируют, но и оперативно помогут в решении Вашей проблемы!