Одной из основных функций страховых медицинских организаций, в соответствии с пунктом 10 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации», является осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в  том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

     В целях реализации функций контроля, страховыми медицинскими организациями утверждены планы проверок медицинских организаций Пензенской области на 2015 год, которые включают в себя проведение медико-экономических экспертиз (установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате услуг записям в первичной медицинской документации), а также  экспертиз качества медицинской помощи (выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии).

     В соответствии с объемами экспертиз, определенных приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в 2015 году страховыми медицинскими организациями будут проведены 80 825 экспертиз по амбулаторно-поликлинической помощи, 28 856 экспертиз по стационарной помощи, 12 287 экспертиз по медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре, 18 937 экспертиз по скорой медицинской помощи.

     Одновременно в план проверок медицинских организаций включено проведение тематических экспертиз в объеме не менее 40%  по следующим темам: диспансеризация определенных групп взрослого населения и медицинские осмотры несовершеннолетних, обоснованность госпитализации, частота и виды послеоперационных осложнений, случаи, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь.

      Вместе с тем, кроме проведения плановых экспертиз, страховыми медицинскими организациями будут проведены целевые экспертизы по случаям:

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно  - поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.